KORONA-2019: YÜZ DELİ BİR KUYUYA TAŞ ATMIŞ YÜZBİN AKILLI ÇIKARAMIYOR!

Stanford üniversitesinden Prof. J.P.A. Ioannidis kendi alanında (metaanalizde) gezegenimizin en saygın bilim adamlarından birisidir ve aşağıda Türkçesini sunduğumuz makalesinde koronavirüs salgını sırasında bir takım bilim adamlarının ve saygın tıp dergilerinin nasıl yanlış bilgiler yayılmasına araç olduklarını ve verdikleri potansiyel zararları referansları ile anlatmaktadır. Bu makalenin toplumu salgın korkusundan kurtarmasını ve tababet erbabının sağduyusunu korumasını  diliyoruz. keyifli okumalar.

Koronavirus  2019 salgını: abartılı bilgilerin ve kanıta dayalı olmayan önlemlerin zararları

John P.A. Ioannidis, Stanford Üniversitesi Tıp Fakültesi, Epidemiyoloji ve Nüfus Sağlığı, 
Biyomedikal Veri Bilimi ve İstatistik Bölümü, Stanford, CA, ABD, 
E-posta: jioannid@stanford.edu

GİRİŞ:

Gelişen koronavirüs  2019 (COVID-19) salgını  kesinlikle endişe kaynağıdır(1). Yeni veriler çoğalırken, düzgün iletişim ve optimal karar verme süreçlerini yürütme konusunda  zaten bir zorlanma yaşanmaktadır.  Ancak bu zorluk, abartılı bilgilerle daha da artmaktadır. Söz konusu abartılı bilgiler uygunsuz eylemlere yol açabilir. Gerçek salgını,  yanlış iddialardan ve potansiyel olarak zararlı eylemlerden  derhal ayırt etmek  önemlidir.

Erken tahminlerle ilgili sorunların ve COVID-19 salgınına yanıtların konu başlıkları

• HIV-1 ile benzerlik iddia eden son derece kusurlu, hakemli bir makalenin ön baskısı çok dikkat çekti; makale yazarları tarafından  geri çekildi, ancak yeni virüs hakkında (bu makale yüzünden) ortaya atılan komplo teorileri yerleşti.

• Büyük hakemli dergiler bile zaman zaman yanlış, sansasyon yaratan makaleler yayınladı.

• küresel nüfusun ne kadarının enfekte olacağı ile ilgili ilk tahminler belirgin bir şekilde abartılı görünmektedir.

• Vaka ölüm oranlarının ilk tahminleri belirgin şekilde abartılmış olabilir.

• Tespit edilmemiş enfekte bireylerin sayısı bilinmemektedir, ancak muhtemelen ülkeden ülkeye değişmektedir  ve genel olarak (test edilmiş vakalara oranla) çok yüksek olabilir.

• Bildirilen salgın eğrileri, test kitlerinin mevcudiyetindeki değişiklik ve zaman içinde virüsü test etme istekliliğinden büyük ölçüde etkilenmektedir.

• Kabul edilen çoklu önlemlerin etkinliğinin, çok azının  güçlü kanıtları vardır ve çoğunun bariz zararları olabilir.

• Maskelerin ve koruyucu giyisilerin  panikle aşırı tüketilmesi ve hastaneye kabullerin fazlalığı, beraberinde herhangi bir fayda sunmaksızın sağlık sistemleri açısından son derece zararlı olabilir.

• Tecrit ve Sokağa çıkma yasağı  gibi aşırı tedbirlerin sosyal yaşam ve ekonomi üzerinde büyük etkisi olabilir; Bu etkinin tahminleri tamamen spekülatiftir

• 1918 grip salgını ile yapılan karşılaştırmalar ve tahminler, açıkça yanıltıcı ve zararlı olmasa da, güvenilmezdir.

  

Sahte haberler ve geri çekilen makaleler: Altmetric puanlarına göre , son sekiz yılda tüm bilimlerde yayınlanan yirmi milyondan fazla makalenin arasında en çok tartışılan ve en görünür olan bilimsel makale, yeni koronavirüsün sivri uçlu  proteinlerinin HIV-1 proteinlerine "esrarengiz benzerlik" taşıdığını iddia eden bir ön baskıdır(2). Bu çalışmanın Altmetric puanı, 5 Mart 2020 itibariyle 13725 puanlık bir astronomik seviyeye ulaşmıştır. Makale, çok kusurlu olduğu için hızla eleştirilmiş ve yazarlar makaleyi günler içinde geri çekmiştir. Ne olursa olsun (Makale geri çekilmiş olmasına rağmen olan olmuş), büyük zarar verilmiştir. Bu Makale bilim adamlarının tehlikeli virüs ürettiğine yönelik komplo teorilerini körüklemiş ve aşı inkarcılarına malzeme sağlamıştır. Makalenin çürütülmüş olması , tuhaf çıkarımların yayılmasını muhtemelen durdurmayacaktır.

Semptom göstermeyen bir bireyin hastalık bulaştırdığını belgeleyen ilk rapor 30 Ocak'ta New England Tıp Dergisi'nde yayınlanmıştır. Halbuki spesifik hastada semptomlar bulunmaktaydı, ancak araştırmacılar (bunu kendisine) sormamıştı(3).  (bu husus önemlidir çünkü ) hastalığın asemptomatik aşamada bulaşma olasılığını anlamanın hangi koruyucu önlemlerin işe yarayabileceğine dair büyük etkileri vardır..

(Tıp dergisi) Lancet , 24 Şubat'ta iki Çinli hemşirenin koronavirüsle ön safta savaşma konusundaki deneyimlerini yayınlamıştır. Yazarlar kısa süre sonra makalenin birinci el (deneyimlere ilişkin) olmadığını itiraf etmiştir.

Bu örnekler sansasyon merakının,  en iyi bilimsel mecraları bile nasıl etkilediğini göstermektedir. Dahası, kanıt sahibi olmadan güçlü görüş sahibi olmak hakemli inceleme mekanizmasına zarar verebilir. Hakem değerlendirmelerinin kanıt yerine  görüşe dayalı olarak yapılması, sahte ifadelerin  literatüre yerleşmesine yol açabilir.   Aşağıda belirtildiği gibi, salgının ana özellikleri ve buna tepki ile ilgili ortalıkta gezinen tahminler, (bu tahminler) başka şartlar altında  mükemmel bilim adamları olarak değerlendirilecek kişilerden gelse bile, genellikle abartılıdır.

Abartılı salgın tahminleri: Küresel nüfusun% 40-70'inin enfekte olacağına dair erken bir spekülasyon çok yayılmıştır(4). Temel üreme sayısının (her enfekte olan kişi tarafından kaç kişinin daha enfekte olduğu) ilk tahminleri 1.3 ila 6.5 (5) arasında değişmiştir. (Bu kadar geniş bir aralıktaki) tahminlerin (tavanı ile tabanı arasındaki büyük fark) nihayetinde enfekte olması beklenen nüfusun oranında katlanan bir farka yol açmakta ve sınırlama önlemlerinin (hatta gelecekte geliştirilebilecek  herhangi bir aşının) neler yapabileceğine ilişkin önemli ölçüde farklı beklentilere yol açabilmektedir. 

(Halihazırda) sınırlama önlemlerinin işe yaradığı görülüyor, bu temel üreme sayısının muhtemelen 1.3-6.5 aralığının alt sınırına yakın olduğu ve uygun önlemlerle birin altına düşebileceği anlamına geliyor. "Nüfusun% 40-70'i" tahmininin üreticisi üç Mart'ta tahminini düzelterek yeni tahminini “yetişkinlerin % 20-60'ı"  olarak  tweetledi, ancak muhtemelen bu tahmin de büyük ölçüde abartılıdır. % 40-70'lik tahmin düzeltilmiş olmasına rağmen hala daha röportajlarda alıntılanarak viral olarak yayılmaya devam etmektedir(6).

Abartılı Vaka Ölüm Oranları (VÖO): Bildirilen erken VÖO rakamları da abartılı görünmektedir. DSÖ tarafından bildirilen en yaygın VÖO % 3,4'tür ve ölümlerin sayısını Mart ayı başlarında belgelenen vakalara oranlamaktadır(7). Bu konuda en eksiksiz veriler  Diamond Princess yolcu gemisinin yolcularından gelen verilerdir, yaş ortalaması yüksek olan bu kohortta VÖO =% 1 değeri tespit edilmektedir; dolayısıyla, VÖO  genel popülasyonda % 1'den çok daha düşük olduğu anlaşılmaktadır; muhtemelen bu oran mevsimsel gripten biraz daha yüksektir (VÖO =% 0.1).

14 Mart itibariyle en kapsamlı testlere sahip ülkeler olan Güney Kore ve Almanya'da gözlemlenen ham VÖO (8) değerleri, sırasıyla % 0,9 ve % 0,2'dir ve İskandinav ülkelerinde ham VÖO yaklaşık % 0,1'dir.  Daha sonra enfekte, ağır hasta insanlardan bazıları arasında  ölümler meydana gelecektir ve bu ölümler henüz sayılmamıştır. Bununla birlikte, bu ülkelerde bile birçok enfeksiyon muhtemelen teşhis edilmemiştir. Bu nedenle, VÖO muhtemelen bu kaba tahminlerden daha yüksek değil çok daha düşüktür.

Abartılı üstel artış: göründüğü kadarı ile Şubat ayı sonundan bu yana Çin dışındaki yeni vakaların salgın eğrisi, üstel artış göstermektedir. Ancak, bu eğriyi okumak çok zordur. Belgelenen vakalardaki artışın bir kısmı, yapılan koronavirüs testlerinin sayısındaki hızlı artışları yansıtmaktan kaynaklanıyor olabilir.  Yapılan test sayısı kaç test kitinin mevcut olduğuna ve kaç hastanın test arayışı içerisinde olduğuna bağlıdır. Test kullanılabilirliğindeki darboğazlar nihayetinde ortadan kalksa bile , salgın eğrisi, gerçek salgın büyümesinden ziyade öncelikle nüfusun salgına olan  duyarlılığını ve test olma isteğini yansıtıyor olabilir. Çin’den gelen  veriler, geniş topluluk yayılımı karakterinden ziyade yakın temas yayılımı karakteri ile  daha uyumludur.

Aşırı önlemler: Endişe verici koşullar altında, etkinliği bilinmeyen aşırı önlemler benimsenmiştir. Çin başlangıçta biraz bocalamış , ancak daha sonra tüm şehirleri tecrit etmiştir(9).  Okulların  kapanması, sosyal olayların iptali, hava yolculuğu kısıtlamaları , giriş kontrol önlemleri ve sınır kapatma gibi önlemler çeşitli ülkeler tarafından uygulanmaktadır. İtalya, 8 Mart'ta ülke düzeyinde tecrit uygulamaya başlamıştır  ve birçok ülke bu örneği takip etmektedir.

En aşırı tedbirlerin etkili olup olmadığı  ile ilgili kanıtlar eksiktir. Solunum virüslerinin yayılmasını önlemek için alınan tedbirlere ilişkin sistematik bir incelemede giriş kapısı taraması ve sosyal mesafeyi arttırma yaklaşımlarının hastalığın yayılmasını azaltmaya etkisi üzerine  yetersiz kanıt bulunmuştur(10).
Hastalığın yayılmasını önleme ile ilgili en güçlü kanıtlar basit hijyenik önlemlerler olarak gözükmektedir (10,11). Sık sık el yıkama ve evde kalma ve hastalık sırasında temastan kaçınma muhtemelen çok faydalıdır. Bu kuralların rutin olarak uygulanması muhtemelen birçok can kurtarabilir. Hayat kurtaran asıl unsur alınan tedbirler sayesinde koronavirüs yerine grip bulaşmasının
azalmasından kaynaklanıyor olabilir.

Koruyucu önlemlere ilişkin kanıtların çoğu, taraflı olma olasılığı olan  randomize olmayan çalışmalardan gelmektedir. Grip salgını riskini azaltmaya yönelik kişisel koruyucu önlemlerin sistematik olarak gözden geçirilmesi sonucunda , biri el dezenfektanı ve diğeri grip ile enfekte kişilerin ev üyelerinde yüz maskeleri ve el hijyeni üzerine sadece iki randomize çalışma bulunabilmiştir(11).

Kanıta dayalı olmayan önlemlerden kaynaklanan zararlar: Belirsizlikler göz önüne alındığında, kişi çok dikkatli olmayı seçebilir ve en ağır koruma tedbirlerini uygulayabilir. Bu açıdan bakıldığında, kanıt yokken veya hatta çoğunlukla kanıtlar aksini söylese  bile, herhangi bir fayda elde etmek için hiçbir fırsat kaçırılmamalıdır. (Ancak) bu akıl yürütme olası zararları görmezden gelir. Gerçekten, dürtüsel eylemler büyük zararlara neden olabilir. Bunun açık bir örneği, panik halinde yüz maskelerinin aşırı tüketilmesinin fiyatları yükseltmesi ve sağlık personelinin maske kıtlığı yaşamasıdır.  Sağlık çalışanları için maskeler, eldivenler ve önlükler açıkça gereklidir; onların eksikliği sağlık çalışanlarının hayatlarını tehlikeye atar. Bu önlemler tam tersine, enfekte olmamış genel popülasyon için anlamsızdırlar. Bununla birlikte, tanınmış bir virolog, insanların burunlarına dokunmaktan kaçınmak için cerrahi maskeleri stoklamalarını ve 24 saat takmalarını öneren bir yorum yapmıştır(12).

Kaynakların yanlış kullanılması: Politika yapıcılar, rakiplerinden gelen  eylemsizlik suçlamalarının baskısını hissederler. Ayrıca, bir kurumda, yargı alanında veya bir ülkede bu önlemlerin alınması, ihmalle suçlanmak korkusu altında olan başka yerlerde benzer önlemlerin alınmasına yönelik bir baskı yaratır. Dahası, birçok ülke parlementolarından koronavirüs ile  mücadele için büyük kaynaklar ve fonlar tahsis eden mevzuatlar geçirmektedir. Bu yaklaşım haklıdır, ancak tahsis öncelikleri mantıksızca belirlenmiş olabilir.

Örneğin, kuşkusuz koronavirüs aşıları ve potansiyel tedaviler üzerine araştırmalar hızlandırılmalıdır. Bununla birlikte, COVID-19 için aşırı önlemler uygulamak için seferber edilen kaynakların sadece bir kısmı grip aşılamasını  için harcansaydı on binlerce grip ölümü önlenmiş olurdu. Çin'deki nüfusun sadece % 1-2'si gripe  karşı aşılanmaktadır. ABD'de bile, zaman içindeki gelişmelere rağmen, çoğu yetişkin her yıl aşılanmamıştır.

Başka bir örnek olarak, enfeksiyonların tespitinin gelişmesi ve daha düşük hastaneye yatma eşikleri hastane yataklarına olan talebi artırabilir. Şiddetli semptomları olmayan hastalar için, hastaneye yatışlar herhangi bir fayda sağlamaz ve sadece sağlık çalışanlarını enfekte ederek çok ihtiyaç duyulan personelin kıtlığına neden olabilir. Ağır vakalarda bile, yoğun destekleyici bakımın etkinliği bilinmemektedir. Hastaneye aşırı kabuller, sağlık bakım sistemlerini zorlayabilir ve hastane bakımının açıkça etkili olduğu diğer ciddi hastalıklardan ölüm oranlarını artırabilir.

Tecritler-Ne kadar sürecek?  Tecritler lehine bir argüman söylemek gerekirse , salgın dalgasının ertelenmesinin ("eğriyi düzleştirmenin") aşılar geliştirmek için zaman kazanması ve sağlık sistemi üzerindeki zorlanmayı azaltmasıdır. Bununla birlikte, aşıların düzgün bir şekilde geliştirilmesi ve test edilmesi aylar (veya yıllar) alabilir.

Tecritleri aylarca sürdürmek, akut bir seyir yürüten salgın bir dalgadan daha kötü sonuçlara yol açabilir. Uzun vadede ülke çapında tecritlerin sürdürülmesindense  zayıf  bireylerin korunmasına odaklanmak tercih edilebilir.

Ekonomik ve sosyal bozulma: Küresel ekonominin potansiyel sonuçları zaten somuttur. 22-28 Şubat, 2008'den bu yana küresel pazarlar için en kötü haftaydı ve daha da kötüsü önünüzde olabilir. Dahası, bazı siyasi kararlar alternatif nedenlerle karıştırılabilir. Baskıcı rejimler tarafından silah zoruyla yapılan  tecritler, gelecekte kolay kabul edilebilir birer emsal oluşturabilir. Sınırların kapatılmasına  ve  göçmenlerin  sınırlandırılmasına odaklanan politikalara hizmet edebilir.

Ne olursa olsun, en güçlü ekonomilerde bile, sosyal yaşamın, seyahatin, işin ve okul eğitiminin bozulmasının büyük olumsuz sonuçları olabilir.

Bu tür kesintilerin nihai maliyetinin projelendirilmesi çok zordur. Halihazırda tamamen spekülatif olan 2.7 trilyon dolarlık (13)  bir tahmin  mevcuttur. Bu durum daha ziyade  anomali süresine bağlıdır. Küresel ekonomi ve toplum zaten salgından büyük bir darbe almaktadır.

14 Mart itibarı ile , salgından ölenler tüm nedenlerden kaynaklanan 60 milyonluk yıllık küresel ölümlerin % 0,01'ini oluşturmaktadır ve bu neredeyse sadece nispeten düşük yaşam beklentisi olan insanları kapsamaktadır.

Yüzyılda bir görülen salgın iddiaları: Önde gelen rakamlar mevcut durumun yüzyılda bir salgın olduğu konusunda ısrar ediyor(14). Bunun doğal sonucu olarak, ne kadar aşırı olursa olsun, herhangi bir tepki haklı çıkartılarak rasyonalize edilebilir.

Bu yılki koronavirüs salgınının üzerine çektiği (büyük)  ilgi benzeri  görülmemiş bir durumdur. Bu konuda Medya merak, belirsizlik ve dehşetten faydalanmıştır.  “Coronavirus” ile bir Google araması yaptığımızda, 3 Mart'ta 3.550 milyon sonuç ve 14 Mart'ta 9.440 milyon sonuç verdi. Tersine, “grip” bu sezon küresel olarak (koronaya oranla) yaklaşık 100 kat daha fazla ölüme neden olmasına rağmen koronaya oranla  30-60 kat daha az dikkat çekti (15).

Farklı koronavirüsler aslında her yıl milyonlarca insana bulaşır ve özellikle yaşlılarda ve kışın solunum hastalığı olan hastanede yatan hastalarda yaygındır. 1999-2003 kışlarında (sağlıklı genç yetişkinler, sağlıklı yaşlı yetişkinler, altta yatan kardiyopulmoner hastalığı olan yüksek riskli yetişkinler ve hastanede yatan bir grup) akut solunum yolu hastalığı gözetimi altındaki dört yetişkin popülasyonda CoV 229E ve OC43'ün serolojik analizi (16) enfeksiyon oranlarının prospektif kohortlarda % 2,8 ile % 26 arasında değişmekte olduğunu göstermiş  ve hastanede yatan kohortta % 3,3 -% 11,1 prevalansı arasında değişmekte olduğunu göstermiştir. 

Huzurevindeki yaşlılar arasındaki salgınlarda % 8 vaka ölüm oranı tanımlanmıştır(17). Bilinen ve oldukça öldürücü olan SARS ve MERS koronavirüslerini bir kenara bırakarak, diğer koronavirüsler muhtemelen milyonlarca insanı enfekte etmiş ve binlerce kişiyi öldürmüştür. Bununla birlikte, sadece bu yıl, her vaka ve her ölüm, haberlerde (yaygara kopartarak) yayınlanmaktadır.

1918 ile karşılaştırmalar: Bazıları, 20-40 milyon insanı öldüren 1918 ispanyol gribi salgınına  benzerlikten korkmaktadır(18). Bu salgına ilişkin geçmişe ait veriler, sosyal mesafe önlemlerinin erken benimsenmesinin daha düşük tepe ölüm oranları ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir(19). Ancak, bu veriler süreksiz , geçmişe ait ve patojene özgüdür. Dahası, nihayetinde sosyal mesafe tedbirleri erken ölümlere çok az etki etmiştir : (çünkü) insanlar birkaç hafta sonra ölmüştür(19). daha önemlisi , biz bu yıl on milyonlarca ölümle değil, binlerce insanla ilgileniyoruz.

COVID-19'dan Öğrenme: Bu yazı, COVID-19 durumunda yanlış ve abartılı bilgilerle ilgili sorunları özetler. Bu COVID-19 salgını ile ilişkili ölümler 1918 ispanyol gribi salgınına benzemese bile , ileride ortaya çıkabilecek bazı koronavirüs salgınları 1918 salgını ile eşleşen bir karakter sergileyebilir.  Bu yüzden öğrenmeli ve daha iyi hazırlanmalıyız. Bulaşıcılık, bağışıklık süresi, farklı önleme ve rahatlatma yöntemlerinin etkinliği, çocukların virüsün yayılmasındaki rolü , aşıların ve ilaçların etkinliğinin değerlendirilmesi ile ilgili sorular zamanla cevap bulabilecektir. 

Bu araştırma gündemi, temelsiz çıkarımları önlemek için dikkatle toplanmış, tarafsız veriler gerektirecektir. Daha büyük ölçekli tanı testleri vakaların, temel üreme sayısının ve VÖO'nın daha tarafsız tahminlerinin elde edilmesine yardımcı olmalıdır. Araştırma gündemi ayrıca uygun deneysel çalışmaların yapılmasını da gerektirir. Aday aşılar ve ilaçların yanı sıra, randomize çalışmalarla, basit önlemlerin (örneğin, farklı ortamlarda yüz maskelerinin) , en az yıkıcı olan sosyal mesafe önlemlerinin ve belgelenen vakalar için sağlık yönetimi politikalarının gerçek dünyadaki etkinliğini de değerlendirmelidir.

COVID-19 gerçekten yüzyılın salgınıysa, bununla başa çıkmak için en kesin kanıtlara ihtiyacımız vardır. Bilimsel bilgilerin açık veri paylaşımı asgari bir gerekliliktir. Bu, her ülkede test edilen bireylerin sayısı ve demografik verilerine ilişkin verileri içermelidir. Uygun yaygınlık çalışmaları ve denemeler de vazgeçilmezdir.

Eğer COVID-19 tasvir edildiği kadar ciddi değilse, bundan böyle salgınların değerlendirilmesinde  yüksek kanıt standartlarının uygulamaya konulması  eşit derecede önemlidir. Salgınlara (şimdi olduğu gibi) abartılı ve aşırı tepkiler vermek, bilim, halk sağlığı, medya çalışanlarının ve ve politika yapıcıların itibarlarına ciddi zarar verebilir. Gelecekte daha büyük bir salgın (toplumu) vurduğunda  (otoriteleri yalancı çoban durumuna düşürebilir ve) inançsızlığı arttırarak gelecekteki salgınlara etkili cevaplar verme kabiliyetimizi zaafa uğratabilir.

Çıkar çatışması: yok

Finansal Destek: yok

( orijinal ingilizce makaleyi buradan okuyabilirsiniz, )

REFERANSLAR:  

1.       Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: Summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648.

2.        Pradhan P, Pandey AK, Mishra A, Gupta P, Tripathi PK, Menon MB, et al. Uncanny similarity of unique inserts in the 2019-nCoV spike protein to HIV-1 gp120 and Gag. BioRxiv. doi: https://doi.org/10.1101/2020.01.30.927871 (retracted).

3.        Kupferschmidt K. Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed. Since February 4, 2020. Accessed February 28, 2020 at https://www.sciencemag.org/news/2020/02/paper-non-symptomatic-patient-transmitting- coronavirus-wrong

4.        McGinty JC. How many people might one person with coronavirus infect? Wall Street Journal, February 14, 2020, accessed February 27, 2020 at https://www.wsj.com/articles/how-many-people-might-one-person-with-coronavirus-infect-11581676200

5.        Tang B, Bragazzi NL, Li Q, Tang S, Xiao Y, Wu J. An updated estimation of the risk of transmission of the novel coronavirus (2019-nCov). Infect Dis Model. 2020;5:248-255.

6.        Axelrod J, CBS News, March 2, 2020: Coronavirus may infect up to 70% of world's population, expert warns. Accessed in https://www.cbsnews.com/news/coronavirus-

infection-outbreak-worldwide-virus-expert-warning-today-2020-03-02/ on March 3,

2020.

7.        https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-

media-briefing-on-covid-19-- 3-march-2020, accessed March 3, 2020.

 8.        Frank Jordans. Experts: Rapid testing helps explain few German virus deaths. Associated press, https://apnews.com/ad9a6af47c3b55fd83080c9168afaaf4, accessed March 10,

2020.

 9.        Chen W, Wang Q, Li YQ, Yu HL, Xia YY, Zhang ML, et al. Early containment strategies and core measures for prevention and control of novel coronavirus pneumonia in China. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. 2020;54(3):1-6.

10.   Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, et al.

Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD006207.

11.   Saunders-Hastings P, Crispo JAG, Sikora L, Krewski D. Effectiveness of personal protective measures in reducing pandemic influenza transmission: A systematic review and meta-analysis. Epidemics. 2017;20:1-20.

12.   ref12, accessed March 5, 20202.

13.   Orlik T, Rush J, Cousin M, Hong J. Coronavirus could cost the global economy $2.7 trillion. Here’s how. Bloomberg, Accessed on March 7, 2020 in https://www.bloomberg.com/graphics/2020-coronavirus-pandemic-global-economic-risk/

14.   Gates B. Responding to Covid-19 - A once-in-a-century pandemic? N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMp2003762.

15.   Paget J, Spreeuwenberg P, Charu V, Taylor RJ, Iuliano AD, Bresee J, et al. Global mortality associated with seasonal influenza epidemics: New burden estimates and predictors from the GLaMOR Project. J Glob Health. 2019 Dec;9(2):020421.

16.   Walsh EE, Shin JH, Falsey AR. Clinical impact of human coronaviruses 229E and OC43 infection in diverse adult populations. J Infect Dis. 2013;208(10):1634–1642.

17.   Patrick DM, Petric M, Skowronski DM, Guasparini R, Booth TF, Krajden M, et al. An outbreak of human coronavirus OC43 infection and serological cross-reactivity with SARS coronavirus. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2006;17(6):330.

18.   Mills CE, Robins JM, Lipsitch M. Transmissibility of 1918 pandemic influenza. Nature 2004;432(7019):904-6.

19.   Hatchett RJ1, Mecher CE, Lipsitch M. Public health interventions and epidemic intensity during the 1918 influenza pandemic. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(18):7582-7.